SEM NEGATIVA

 A história clínica e o exame físico constituem partes importantes da avaliação da paciente com HP. É relevante levar em consideração os fatores de risco. A visibilização do volume de sangramento auxilia no diagnóstico, mas pode haver alguma dificuldade nos casos de acúmulo de sangue na cavidade uterina, hematomas ou na cavidade peritoneal. Os sintomas relatados pela paciente dependerão da gravidade do caso, tais como: fraqueza, tonturas, sudorese, náuseas e perda da consciência, (Sass,2013).

 O exame clínico da paciente deve incluir o exame físico geral (com verificação dos sinais vitais) e específico, com ênfase no exame abdominal e pélvico. Podem ser detectados sinais de hipovolemia, a depender do volume de sangramento. A palpação abdominal pode revelar dor, distensão e sinal de Blumberg positivo quando há sangue na cavidade peritoneal. Nos casos de atonia uterina, o útero está acima da cicatriz umbilical, com consistência amolecida. O toque vaginal pode revelar grande quantidade de coágulos, (Sass,2013).

Quando o sangramento permanece aumentado apesar da contratilidade uterina normal, revisão cuidadosa do canal de parto (com instrumental e luz adequados) deve ser realizada na busca por lacerações cervicais, vaginais ou vulvares que tenham passado despercebidas após o parto vaginal. O reconhecimento imediato da inversão uterina é importante, pois o atraso desse diagnóstico pode agravar o prognóstico. Um útero invertido aparece como uma massa azul acinzentada que adentra a vagina. A suspeita de rotura uterina, em paciente com cicatriz de cesárea prévia, pode ser confirmada com a palpação do segmento uterino inferior, por meio do toque vaginal bimanual e exploração da cavidade uterina. Lembrar que nesses casos o comprometimento hemodinâmico da paciente não é condizente com a perda de sangue visível, (Sass,2013).

Os hematomas de trajeto podem ser vistos como massas arroxeadas que fazem protrusão na luz vaginal ou períneo. Nos casos em que a dequitação placentária já ocorreu, o útero apresenta contratilidade normal e não foram detectadas lesões do trajeto, a cavidade uterina deverá ser explorada manualmente ou por instrumental com o objetivo de identificação de restos placentários. Pacientes com coagulopatia podem ser identificadas por não responderem aos tratamentos usuais, não formarem coágulos e por apresentarem sangramento nos locais de punção e incisões, (Sass,2013).

Os exames complementares comumente solicitados na avaliação do sangramento genital são os mostrados abaixo. a) Hemograma: a dosagem de hemoglobina e o hematócrito podem auxiliar na avaliação do volume de sangramento e necessidade de hemotransfusão. Plaquetopenia pode estar associada a situações de coagulopatia de consumo. b) Tipo sanguíneo e triagem de anticorpos: exames obrigatórios, pela eventual necessidade de transfusão sanguínea. c) Coagulograma: indicado para avaliação de coagulopatia, (Sass,2013).

 O tratamento de HP se inicia com o reconhecimento do sangramento excessivo e aplicação das medidas de suporte materno, que incluem a obtenção de ajuda, garantia de permeabilidade das vias aéreas, administração de O2, instalação de acessos venosos calibrosos para infusão de cristalóides, de drogas e obtenção de exames laboratoriais, (Sass,2013).

A reposição de cristalóides costuma ser de 3 ml para cada ml de sangue perdido. Portanto, se a puérpera apresentar sinais esintomas de hipovolemia (perda de sangue superior a 1000 ml), a reposição de solução salina isotônica ou Ringer Lactato poderá ser de 3000 ml. Se a perda aguda for superior a 25%, administrar cristalóides e colóides, (Sass,2013).

Simultaneamente a essas condutas, a equipe médica deve identificar as causas específicas da HP e instituir tratamento adequado; 

• A outra mão deve ser colocada na parede abdominal, sobre o fundo uterino, comprimindo-o contra a mão vaginal e massageando-o até obter aumento de sua contratilidade. Ao mesmo tempo, agentes ocitócicos devem ser utilizados para estimular contrações uterinas. A ocitocina é a droga de primeira escolha por ter ação mais fisiológica, (Sass,2013).

Outras drogas poderão ser utilizadas quando a contratilidade uterina adequada não for alcançada com a ocitocina. Os alcaloides do ergot constituem a segunda opção como droga ocitócicas e são representados pela metilergonovina e a ergometrina. As prostaglandinas são as drogas de terceira escolha e o misoprostol é o seu representante mais comum. O ácido tranexâmico endovenoso é recomendado para o tratamento da hemorragia caso a ocitocina e outros uterotônicos não consigam interromper a hemorragia ou se houver risco de ser resultante de lesão traumática, (Sass,2013). 

Pacientes com sinais persistentes de perda sanguínea ou com hematomas em expansão devem ser abordadas cirurgicamente, havendo incisão da área, retirada dos coágulos e ligadura do vaso sangrante. Nos casos com diagnóstico de inversão uterina, essa deve ser corrigida rapidamente, com reposicionamento do útero na cavidade abdominal pela manobra de Taxe. Em algumas situações, para que se consiga a correção da inversão, há necessidade de relaxar a musculatura uterina com agentes tocolíticos ou anestesia geral, (Sass,2013).

Para realizar curagem uterina: 

• Sempre anestesiar a paciente e relaxar a musculatura uterina; 

• Introduzir a mão na cavidade uterina e identificar o plano de clivagem entre a placenta e o útero, apreendendo os cotilédones soltos; 

• Tentar retirar a placenta na íntegra; 

• Limpar a cavidade uterina com gazes envoltas nos dedos exaustivamente e, se necessário, com curetas. IV. 

Um outro ponto, é a contagem de plaquetas que deve ser mantida em valores superiores a 50.000/mm3 . Cada unidade de plaquetas aumenta a contagem em 5.000 – 10.000 plaquetas. Com relação à transfusão de hemácias, esta deve ser realizada sempre que a gravidade da perda volêmica for moderada ou grave, se os níveis de hemoglobina forem inferiores a < 8 g/dl ou hematócrito inferior a 30%. Cada unidade aumenta de concentrado de hemácias aumenta a hemoglobina em 1,0 g e o hematócrito em 3%. Após uma hora de tentativas de interrupção do sangramento puerperal excessivo sem sucesso, avaliar a realização de condutas invasivas tais como: tamponamento uterino com compressas ou sondas, suturas uterinas hemostáticas, ligadura de vasos (artérias hipogástricas, uterinas) ou histerectomia, (Sass,2013).

O sangramento genital durante o ciclo gravídico-puerperal é queixa comum e sintoma responsável por inúmeras consultas obstétricas de urgência. A hemorragia obstétrica é a principal causa de mortalidade materna no mundo e causa importante de admissão de paciente obstétrica ao centro de terapia intensiva, além de estar associada à elevada morbimortalidade perinatal. O diagnóstico diferencial é essencial para garantir a qualidade do atendimento da paciente com esse tipo de intercorrência. Nesse capítulo serão abordadas as principais causas de hemorragia anteparto e puerperal.

as hemorragias da segunda metade da gestação são causadas pelo descolamento da placenta normalmente inserida, placenta prévia e rotura uterina. No período puerperal, as etiologias das hemorragias são a atonia uterina, as lacerações de trajeto de parto, a retenção placentária e as coagulopatias.

Várias são as possíveis causas de sangramento. Entre as causas obstétricas, as mais importantes são o descolamento prematuro de placenta e a placenta prévia, que correspondem a até 50% dos diagnósticos. Não podem ser esquecidas a rotura uterina e a rotura da vasa prévia, que também são importantes causas obstétricas. Entre as causas não obstétricas, pode ocorrer o sangramento proveniente do colo do útero durante a dilatação no trabalho de parto, cervicites, pólipo endocervical, ectrópio, câncer de colo de útero e trauma vaginal. Os prognósticos materno e fetal vão depender do diagnóstico correto da causa do sangramento e conduta adequada com base nesse diagnóstico.